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東大阪市

あしあと

    ひとり親家庭医療費助成支給申請書ダウンロード

    • [公開日:2022年12月2日]
    • [更新日:2023年6月21日]
    • ID:3856

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    申請書等の名称

    ひとり親家庭医療費助成支給申請書

    ダウンロード書類

    記載要領

    • 申請書最上部の□ひとり親家庭にチェックを記入してください。
    • 受給者氏名は、診療を受けた方の氏名を記入いただき、生年月日も記入してください。
    • 振込先は父、母または養育者の口座の情報を記入してください。

    備考:その他の欄は、未記入で構いません。

    備考

    • 父、母または養育者以外の方の口座に振込む場合は、委任状が必要です。

    委任状のダウンロードはこちら

    • 郵送で手続される場合は以下の宛先まで送付してください。

    〒577-8521 大阪府東大阪市荒本北一丁目1番1号

    東大阪市 市民生活部 医療助成課

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    お問い合わせ

    〒577-8521 大阪府東大阪市荒本北一丁目1番1号
    東大阪市 市民生活部 医療助成課 (総合庁舎3階32番)
    電話: 06(4309)3166 ファクス: 06(4309)3805